介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 つくば市 | 居宅サービスの利用と種類

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

区　　分 新規・変更・終了

被　保　険　者　氏　名 被　保　険　者　番　号

フリガナ　　

個　人　番　号

生 年 月 日 性 別 　 　 　 　

明・大・昭 年 　 月　 　 　 日 男 ・ 女

介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防支援事業者 介護予防ケアマネジメントを依頼（変更）する地域包括支援センター 介護予防支援事業所名

地域包括支援センター名

介護予防支援事業所の所在地 地域包括支援センターの所在地

〒305-8555

つくば市地域包括支援センター

電話番号　029　(　883　)　1111

事　業　所　番　号 0 8 0 2 0 0 0 0 1 8

介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業者

※居宅介護支援事業者が介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する場合のみ記入してください。 居宅介護支援事業所名 居宅介護支援事業所の所在地

〒

電話番号　　　　　(　　　　)　　　　

居宅介護支援事業者事業所番号

介護予防支援事業所若しくは地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所を変更する場合の理由等 ※変更する場合のみ記入してください。

適用（変更）日 　　平成　　　年　　　月　　　日 つくば市長　宛て

　　上記の介護予防支援事業者に介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼す ることを届出します。

　　平成　　　年　　　月　　　日

被保険者 住 所

氏 名　　　　　　

電話番号　　　　(　　　　)

（注意）１　この届出書は、介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所等が 決まり次第速やかにつくば市へ提出してください。

届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額負担していただくことがあります。

　　　３　住所地特例の対象施設に入居中の場合は、その施設の住所地の市町村の窓口へ提出してください。